Introduzione Nel corso degli ultimi 30 anni il trapianto cardiaco è diventato il gold standard per il trattamento di pazienti con scompenso cardiaco. I miglioramenti terapeutici in questo campo hanno permesso di considerare anche l’impiego di donatori e riceventi marginali in uno sforzo di incrementare il numero di pazienti che possono beneficiare del trapianto cardiaco. L’utilizzo di queta strategia terapeutica può avere però una ripercussione sui risultati a breve ed a lungo termine. I devices per il supporto meccanico circolatorio vengono utilizzati sia per procrastinare il trapianto in assenza di un donatore sia in caso di early graft failure dopo il trapianto. Lo scopo della tesi è valutare con particolare riferimento all'esperienza maturata al Heart and Lung Hospital di Quebec: 1) l'impatto sulla mortalità e sul tasso di reospedalizzazione dell’utilizzo di indicazioni meno restrittive con l'inclusione di controindicazioni relative al trapianto cardiaco 2) i risultati dell’assistanza con LVAD come ponte al trapianto; 3) i risultati dell’ ECMO per il trattamento dell’Early Graft Failure Indicazioni allargate per i candidati a trapianto cardiaco. Dieci anni di esperienza di un singolo centro. Scopo dello studio I progressi delle conoscenze sul trapianto cardiaco hanno portato ad una migliore gestione medica dei riceventi. Molte delle controindicazioni originarie come l'età, il diabete, l’obesità e l'insufficienza renale sono ormai considerati solamente relativi. Abbiamo cercato di valutare l'impatto di queste controindicazioni relative su mortalità e tasso di reospedalizzazione dopo CT. Metodi/Risultati Dal gennaio 2000 al gennaio 2010, abbiamo seguito 142 pazienti trapiantati per un totale di 254 pazienti/anno di follow-up. L'outcome primario è stato definito come mortalità per qualsiasi causa o reospedalizzazione per una causa correlata al trapianto cardiaco (insufficienza cardiaca, aritmie, rigetto o infezioni). I fattori prognostici considerati erano diabete insulino-trattato, età> 65 anni, BMI> 30, gradiente transpolmonare> 15 e la clearance della creatinina <30 ml / min. La sopravvivenza è stata calcolata con il metodo della curva di di Kaplan Maier con l'analisi multivariata con i modelli di rischio proporzionale di Cox. Dei 142 pazienti 49 presentavano un fattore di rischio, 38 pazienti ne presentavano 2 e 10 ne presentavano 3 o più. Durante il follow-up ci sono stati 16 decessi nel gruppo con almeno un fattore di rischio e 7 nel gruppo senza fattori di rischio. L’ end-point primario si è verificato in 84 pazienti (61 ricoveri e 23 decessi). I pazienti che presentavano 2 o più fattori di rischio hanno mostrato un tasso significativamente più alto di end-point primario durante il follow-up (HR1.47, 1,02-2,28). I risultati si sono rilevati ulteriormente peggiori nei pazienti che avevano 3 o più controindicazioni relative (HR 2,52, 1.2 - 5.29). La presenza di una singola controindicazione relativa (Hazard Ratio, IC 95%) non ha mostrato un aumento non significativo del rischio di sviluppare l'outcome primario: età (1,43, 0.9 - 2.7), clearance della creatinina (1,14, 0,74-1,8), indice di massa corporea (1,53, 0,93 - 2,5), diabete (1,4, 0.8 - 2.4), gradiente transpolmonare (1,4, 0,8-2,37). Conclusione I nostri dati suggeriscono che la presenza di patologie concomitanti usualmente considerate controindicazioni relative nei candidati al CT potrebbe essere associata ad esiti clinici peggiori. Questa associazione sembra aumentare con il numero di fattori presenti. Per aumentare la longevità e la qualità della vita dei pazienti cardiotrapiantati e considerando la scarsità di donatori di organi, la candidatura di pazienti con controindicazioni al trapianto dovrebbe essere circoscritta a casi ben selezionati. Bridge to transplant utilizzando assistenze assiali a flusso continuo Scopo dello studio. Data la scarsa disponibilità di donatori a fronte di un cresente numero di pazienti affetti da scompenso cardiaco, il ruolo delle assistenze ventricolari a lungo termine appare sempre più importante. Negli ultimi anni un numero crescente di pazienti con condizioni emodinamiche instabili sono stati assistiti con successo fino al trapianto grazie a questi devices. Metodi/Risultati Dal 2008 al 2011, 19 pazienti consecutivi sono stati trattati con l’ HeartMate II LVAD (Thoratec Corporation, Pleasanton, CA) come ponte al trapianto al Heart and Lung Hospital di Quebec. L'età media dei pazienti era di 50,1 ± 16,2 anni, 78,9% dei pazienti erano di sesso maschile, 31,6% dei pazienti erano affetti da insufficienza renale e il 10,5% erano in trattamento dialitico prima dell'operazione. La frazione di eiezione ventricolare sinistra era 16,2 ± 6,1% e l'indice cardiaco 1,6 ± 0,5 ml/min/m2. Nessun paziente è morto nei primi 30 giorni, ma 3 pazienti sono morti prima della dimissione (15,8%) Le cause di mortalità sono state insufficienza multiorganica (n = 1) e complicazione cerebrali (n = 2). Le principali complicanze sono state: insufficienza ventricolare destra (5,3%), infezione della drive line (5,3%), mediastinite (5,3%) e ictus (5.3). Il supporto medio è stato di 227 ± 175,6 giorni. Sei pazienti sono stati sottoposti a trapianto cardiaco con successo dopo una durata media di assistenza di 203,8 ± 122,3 giorni. Conclusioni Nella nostra esperienza il BTT con HM II, quando un donatore non è disponibile, offre risultati eccellenti. La selezione dei pazienti e il miglioramento della gestione anticoagulante continuano ad essere aspetti da studiare per migliorare ulteriormente i risultati riducendo il rischio di insufficienza ventricolare destra e di complicanze cerebrali. L’utilizzo dell’ECMO per il trattamento della failure del graft precoce dopo trapianto cardiaco Scopo dello studio Lo squilibrio tra domanda e offerta del numero di trapianti di cuore ha portato ad una liberalizzazione dei criteri di accettazione dei donatori per aumentarne il pool di donatori. Ciò potrebbe determinare un aumento dell'incidenza di failure precoce che è la causa più comune di mortalità in ospedale dopo trapianto cardiaco. L’ECMO è stato recentemente utilizzato come opzione terapeutica per il trattamento della failure precoce dopo trapianto. Descriviamo l’esperienza dell’Heart and Lung Hospital di Quebec nell’ utilizzo ECMO per il trattamento dell’failure precoce dopo trapianto. Metodi/Risultati Abbiamo analizzato retrospettivamente 13 pazienti con failure precoce dopo trapianto non rispondente a supporto ionotropico massimale nel nostro istituto tra gennaio 2007 e giugno 2011 trattati con ECMO tempestivamente in sala operatoria (n = 8) o in un secondo momento in rianimazione (n = 5). Otto pazienti (età media 46,3 ± 19,5 anni, maschi 75%) sono stati svezzati dal bypass cardiopolmonare con ECMO periferico artero-venoso. Cinque pazienti (età media 38,4 ± 13,5 anni, maschi 60%) sono stati trattati con supporto ionotropico massimale per la failure precoce dopo trapianto gli stessi hanno necessitato in seguito un impianto emergente di un ECMO per un deterioramento delle condizioni emodinamiche. Gli 8 pazienti trattati precocemente sono stati svezzati dopo un supporto medio di 3,5 ± 1,3 giorni, con il pieno recupero della funzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione del 60 ± 12%). In questo gruppo la sopravvivenza a 30 giorni e ad 1 anno è stata rispettivamente del 87% e del 75%. Le cause di mortalità sono state insufficienza respiratoria in un paziente e shock settico in un altro. In tutti i pazienti trattati con terapia farmacologica e in seguito con ECMO in terapia intensiva non è stato possibile lo svezzamento dal supporto meccanico e sono tutti morti di insufficienza multiorgano. Conclusioni Nella nostra esperienza l’ECMO si è rilavata un'opzione terapeutica efficace per il recupero del graft in caso di failure precoce dopo il trapianto solo nel caso il supporto sia iniziato precocemente. In questo caso il completo recupero della funzione ventricolare è frequente e di solito si verifica a meno di 4 giorni dopo l'installazione dell’ ECMO garantendo una buona sopravvivenza. Al contrario quando l’impianto dell’ ECMO viene posticipato ed eseguito in emergenza è associato a prognosi sfavorevole. Questo enfatizza la necessità di individuare precocemente la failure dopo trapianto e di trattarla in modo aggressivo.

Heart Transplantation and Mechanical Circulatory Support: A Synergy in the Era of Donor Organ Shortage

SPONGA, SANDRO
2012

Abstract

Introduzione Nel corso degli ultimi 30 anni il trapianto cardiaco è diventato il gold standard per il trattamento di pazienti con scompenso cardiaco. I miglioramenti terapeutici in questo campo hanno permesso di considerare anche l’impiego di donatori e riceventi marginali in uno sforzo di incrementare il numero di pazienti che possono beneficiare del trapianto cardiaco. L’utilizzo di queta strategia terapeutica può avere però una ripercussione sui risultati a breve ed a lungo termine. I devices per il supporto meccanico circolatorio vengono utilizzati sia per procrastinare il trapianto in assenza di un donatore sia in caso di early graft failure dopo il trapianto. Lo scopo della tesi è valutare con particolare riferimento all'esperienza maturata al Heart and Lung Hospital di Quebec: 1) l'impatto sulla mortalità e sul tasso di reospedalizzazione dell’utilizzo di indicazioni meno restrittive con l'inclusione di controindicazioni relative al trapianto cardiaco 2) i risultati dell’assistanza con LVAD come ponte al trapianto; 3) i risultati dell’ ECMO per il trattamento dell’Early Graft Failure Indicazioni allargate per i candidati a trapianto cardiaco. Dieci anni di esperienza di un singolo centro. Scopo dello studio I progressi delle conoscenze sul trapianto cardiaco hanno portato ad una migliore gestione medica dei riceventi. Molte delle controindicazioni originarie come l'età, il diabete, l’obesità e l'insufficienza renale sono ormai considerati solamente relativi. Abbiamo cercato di valutare l'impatto di queste controindicazioni relative su mortalità e tasso di reospedalizzazione dopo CT. Metodi/Risultati Dal gennaio 2000 al gennaio 2010, abbiamo seguito 142 pazienti trapiantati per un totale di 254 pazienti/anno di follow-up. L'outcome primario è stato definito come mortalità per qualsiasi causa o reospedalizzazione per una causa correlata al trapianto cardiaco (insufficienza cardiaca, aritmie, rigetto o infezioni). I fattori prognostici considerati erano diabete insulino-trattato, età> 65 anni, BMI> 30, gradiente transpolmonare> 15 e la clearance della creatinina <30 ml / min. La sopravvivenza è stata calcolata con il metodo della curva di di Kaplan Maier con l'analisi multivariata con i modelli di rischio proporzionale di Cox. Dei 142 pazienti 49 presentavano un fattore di rischio, 38 pazienti ne presentavano 2 e 10 ne presentavano 3 o più. Durante il follow-up ci sono stati 16 decessi nel gruppo con almeno un fattore di rischio e 7 nel gruppo senza fattori di rischio. L’ end-point primario si è verificato in 84 pazienti (61 ricoveri e 23 decessi). I pazienti che presentavano 2 o più fattori di rischio hanno mostrato un tasso significativamente più alto di end-point primario durante il follow-up (HR1.47, 1,02-2,28). I risultati si sono rilevati ulteriormente peggiori nei pazienti che avevano 3 o più controindicazioni relative (HR 2,52, 1.2 - 5.29). La presenza di una singola controindicazione relativa (Hazard Ratio, IC 95%) non ha mostrato un aumento non significativo del rischio di sviluppare l'outcome primario: età (1,43, 0.9 - 2.7), clearance della creatinina (1,14, 0,74-1,8), indice di massa corporea (1,53, 0,93 - 2,5), diabete (1,4, 0.8 - 2.4), gradiente transpolmonare (1,4, 0,8-2,37). Conclusione I nostri dati suggeriscono che la presenza di patologie concomitanti usualmente considerate controindicazioni relative nei candidati al CT potrebbe essere associata ad esiti clinici peggiori. Questa associazione sembra aumentare con il numero di fattori presenti. Per aumentare la longevità e la qualità della vita dei pazienti cardiotrapiantati e considerando la scarsità di donatori di organi, la candidatura di pazienti con controindicazioni al trapianto dovrebbe essere circoscritta a casi ben selezionati. Bridge to transplant utilizzando assistenze assiali a flusso continuo Scopo dello studio. Data la scarsa disponibilità di donatori a fronte di un cresente numero di pazienti affetti da scompenso cardiaco, il ruolo delle assistenze ventricolari a lungo termine appare sempre più importante. Negli ultimi anni un numero crescente di pazienti con condizioni emodinamiche instabili sono stati assistiti con successo fino al trapianto grazie a questi devices. Metodi/Risultati Dal 2008 al 2011, 19 pazienti consecutivi sono stati trattati con l’ HeartMate II LVAD (Thoratec Corporation, Pleasanton, CA) come ponte al trapianto al Heart and Lung Hospital di Quebec. L'età media dei pazienti era di 50,1 ± 16,2 anni, 78,9% dei pazienti erano di sesso maschile, 31,6% dei pazienti erano affetti da insufficienza renale e il 10,5% erano in trattamento dialitico prima dell'operazione. La frazione di eiezione ventricolare sinistra era 16,2 ± 6,1% e l'indice cardiaco 1,6 ± 0,5 ml/min/m2. Nessun paziente è morto nei primi 30 giorni, ma 3 pazienti sono morti prima della dimissione (15,8%) Le cause di mortalità sono state insufficienza multiorganica (n = 1) e complicazione cerebrali (n = 2). Le principali complicanze sono state: insufficienza ventricolare destra (5,3%), infezione della drive line (5,3%), mediastinite (5,3%) e ictus (5.3). Il supporto medio è stato di 227 ± 175,6 giorni. Sei pazienti sono stati sottoposti a trapianto cardiaco con successo dopo una durata media di assistenza di 203,8 ± 122,3 giorni. Conclusioni Nella nostra esperienza il BTT con HM II, quando un donatore non è disponibile, offre risultati eccellenti. La selezione dei pazienti e il miglioramento della gestione anticoagulante continuano ad essere aspetti da studiare per migliorare ulteriormente i risultati riducendo il rischio di insufficienza ventricolare destra e di complicanze cerebrali. L’utilizzo dell’ECMO per il trattamento della failure del graft precoce dopo trapianto cardiaco Scopo dello studio Lo squilibrio tra domanda e offerta del numero di trapianti di cuore ha portato ad una liberalizzazione dei criteri di accettazione dei donatori per aumentarne il pool di donatori. Ciò potrebbe determinare un aumento dell'incidenza di failure precoce che è la causa più comune di mortalità in ospedale dopo trapianto cardiaco. L’ECMO è stato recentemente utilizzato come opzione terapeutica per il trattamento della failure precoce dopo trapianto. Descriviamo l’esperienza dell’Heart and Lung Hospital di Quebec nell’ utilizzo ECMO per il trattamento dell’failure precoce dopo trapianto. Metodi/Risultati Abbiamo analizzato retrospettivamente 13 pazienti con failure precoce dopo trapianto non rispondente a supporto ionotropico massimale nel nostro istituto tra gennaio 2007 e giugno 2011 trattati con ECMO tempestivamente in sala operatoria (n = 8) o in un secondo momento in rianimazione (n = 5). Otto pazienti (età media 46,3 ± 19,5 anni, maschi 75%) sono stati svezzati dal bypass cardiopolmonare con ECMO periferico artero-venoso. Cinque pazienti (età media 38,4 ± 13,5 anni, maschi 60%) sono stati trattati con supporto ionotropico massimale per la failure precoce dopo trapianto gli stessi hanno necessitato in seguito un impianto emergente di un ECMO per un deterioramento delle condizioni emodinamiche. Gli 8 pazienti trattati precocemente sono stati svezzati dopo un supporto medio di 3,5 ± 1,3 giorni, con il pieno recupero della funzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione del 60 ± 12%). In questo gruppo la sopravvivenza a 30 giorni e ad 1 anno è stata rispettivamente del 87% e del 75%. Le cause di mortalità sono state insufficienza respiratoria in un paziente e shock settico in un altro. In tutti i pazienti trattati con terapia farmacologica e in seguito con ECMO in terapia intensiva non è stato possibile lo svezzamento dal supporto meccanico e sono tutti morti di insufficienza multiorgano. Conclusioni Nella nostra esperienza l’ECMO si è rilavata un'opzione terapeutica efficace per il recupero del graft in caso di failure precoce dopo il trapianto solo nel caso il supporto sia iniziato precocemente. In questo caso il completo recupero della funzione ventricolare è frequente e di solito si verifica a meno di 4 giorni dopo l'installazione dell’ ECMO garantendo una buona sopravvivenza. Al contrario quando l’impianto dell’ ECMO viene posticipato ed eseguito in emergenza è associato a prognosi sfavorevole. Questo enfatizza la necessità di individuare precocemente la failure dopo trapianto e di trattarla in modo aggressivo.
27-feb-2012
Inglese
Heart transplantation, mechanical circulatory support
GEROSA, GINO
THIENE, GAETANO
Università degli studi di Padova
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Utilizza questo identificativo per citare o creare un link a questo documento: https://hdl.handle.net/20.500.14242/83248
Il codice NBN di questa tesi è URN:NBN:IT:UNIPD-83248