Clinical and hemodynamic outcomes of trans-apical aortic valve implantation. insights from the i-ta registry

La stenosi valvolare aortica (AVS) degenerativa senile è una malattia ad evoluzione progressiva caratterizzata da un significativo aumento della mortalità e da un drammatico peggioramento della qualità della vita dal momento in cui compare la sintomatologia specifica: dispnea (scompenso cardiaco congestizio), angina e sincopi. É stato dimostrato che, dalla comparsa dei sintomi, la sopravvivenza a due anni è inferiore al 50%. La diffusione di questa patologia è in aumento in seguito al progressivo incremento dell’aspettativa di vita, specialmente nei paesi più sviluppati. Il trattamento di prima scelta nei pazienti affetti da AVS severa sintomatica è rappresentato dall’intervento chirurgico di sostituzione valvolare. Questa procedura è generalmente eseguita in anestesia generale attraverso una sternotomia longitudinale mediana e con l’utilizzo della circolazione extracorporea. I risultati dell’intervento di sostituzione valvolare aortica sono ormai ben conosciuti, la sopravvivenza a breve e medio termine è eccellente e le protesi utilizzate hanno dimostrato delle ottime performance sia in termini di durata sia dal punto di vista emodinamico. Negli ultimi anni sono state introdotte sul mercato le bioprotesi aortiche sutureless che non richiedono punti di sutura per ancorarsi sull’anulus aortico. L’intervento di sostituzione valvolare aortica con le protesi sutureless (SU-AVR) richiede, infatti, dei tempi di clampaggio aortico e di circolazione extracorporea inferiori rispetto alle protesi tradizionali ed inoltre può essere più agevolmente eseguito attraverso un accesso mini-invasivo. Ciononostante, una recente analisi ha evidenziato che circa il 30% dei pazienti affetti da stenosi aortica non sono sottoposti all’intervento cardiochirurgico a causa dell’età molto avanzata o delle severe patologie associate da cui sono affetti. L’impianto valvolare aortico trans-catetere è un’alternativa terapeutica che può essere considerata nei pazienti ritenuti inoperabili con la tecnica tradizionale oppure per coloro che vengono considerati ad altissimo rischio a causa delle severe patologie coesistenti. La procedura di TAVI può essere eseguita attraverso diversi approcci: trans-femorale (TF-TAVI), trans-apicale (TA-TAVI), trans-aortico (Tao-TAVI) e trans-succlavio (TS-TAVI). L’argomento di questa Tesi sarà la procedura di TAVI e in particolare rivolgeremo la nostra attenzione alla TAVI trans-apicale in termini d’indicazioni, tecniche e risultati. In questa tesi saranno presentati i risultati del Registro italiano dell’Impianto Valvolare Aortico per via Trans-Apicale (I-TA registry), in cui sono stati arruolati la grande maggioranza dei pazienti sottoposti a TA-TAVI in Italia dal 2008, anno in cui questa tecnica è stata disponibile. Verranno inoltre presentati i risultati di uno studio propensity-matched in cui sono stati confrontati i risultati di tutte le tre tecniche chirurgiche attualmente disponibili per il trattamento dei pazienti con AVS: SAVR, TA-TAVI e SU-AVR. Dai risultati di questi studi appare chiaramente che la TA-TAVI è una valida alternativa terapeutica nei pazienti con AVS. Ci sono tuttavia ancora due aspetti che richiedono particolare attenzione: l’incidenza di leak paravalvolari e la durata di queste nuove bioprotesi. La presenza di un leak paravalvolare si è dimostrata un fattore prognostico negativo in termini di sopravvivenza a distanza mentre un’effettiva valutazione della durata di queste protesi richiede un’osservazione più prolungata in modo tale da arrivare ad intervalli di tempo in cui il verificarsi di una degenerazione strutturale sia più probabile