Fattori determinanti l'efficacia della terapia robotica nel recupero della deambulazione nei pazienti con ictus

L' ictus e' la piu' importante causa di morbilita' e disabilita' a lungo termine e la terza causa di morte in Europa. In futuro i cambiamenti demografici porteranno ad un aumento dell'incidenza e della prevalenza tanto da far pensare ad una vera e propria pandemia. I casi di ictus in Italia sono circa 200.000 ogni anno, di cui l'80% sono nuovi episodi e il 20% recidive. A seguito della fase acuta il paziente viene preso in carico da un team multidisciplinare con il fine di individuare le funzioni compromesse e le relative cure da adottare per ridurne la disabilita e migliorare la partecipazione del paziente alle attivita' di vita quotidiane. Tra i maggiori determinanti della disabilita' post ictus vi e' il recupero della deambulazione autonoma che rappresenta, infatti, lo scopo principale della riabilitazione neuromotoria. Ad oggi la fisioterapia convenzionale porta a risultati soddisfacenti ma e' lunga e costosa. Circa la meta' dei pazienti che ha avuto un primo ictus ha una mobilita' possibile con la carrozzina dopo tre mesi di neuroriabilitazione. Vi e' pertanto la necessita' da un lato di migliorare l'efficacia della riabilitazione motoria e dall'altro di ridurne i costi. Nell'ultimo ventennio la neuroriabilitazione ha beneficiato di nuovi principi emersi da studi di neuroscienze, con tecniche di imaging funzionale, che hanno permesso di comprendere meglio la neuroplasticita' dell'encefalo a seguito di una lesione cerebrale. E' stato cosi sottolineato come l'intensitaa', la precocita' e la compito-specificita' dell'esercizio siano fondamentale per incrementare ed indirizzare positivamente il recupero dipendente dalla neuroplasticita' . In questo senso i Robot per la riabilitazione nascono per aiutare i fisioterapisti a somministrare un training precoce ed intensivo in pazienti subacuti non deambulanti autonomamente. La rieducazione della deambulazione assistita da Robot in aggiunta alle tecniche convenzionali ha dimostrato di aumentare le possibilita' di un ritorno alla deambulazione autonoma ma con risultati variabili da paziente a paziente. Dal momento che la tipologia di trattamento e' impegnativa e costosa e' indispensabile identificare la tipologia di paziente che ne possa beneficiare per ottimizzare le risorse economiche messe a disposizione dal walfare. Ad oggi non vi sono in letteratura studi sui fattori determinanti il recupero della deambulazione con terapia robotica per la deambulazione. Scopo della presente tesi e' quello di identificare i fattori determinanti il ritorno ad una deambulazione autonoma in pazienti con postumi di subacuto e trattati con terapia robotica. Nel primo capitolo vengono descritte le caratteristiche dell'ictus e le conseguenze. Il secondo capitolo analizza la deambulazione nel soggetto sano ed in quello affetto da ictus mentre nel terzo capitolo vengono revisionate le nuove metodiche riabilitative con un particolare focus su quelle tecnologiche e robotiche. Vengono messi in luce i principi di neuroscienze che ne sono alla base ed analizzati criticamente con indicazioni per il futuro. In particolare si evidenzia come sia necessario un coinvolgimento delle strutture superiori encefaliche seguendo un approccio di tipo top-down per meglio indirizzare e facilitare i processi di recupero neuroplasticita' dipendenti. Si chiarisce inoltre il concetto di terapia robotica come strumento nelle mani del terapista e non come riabilitativa di per se. Nel quarto capitolo si descrive il protocollo di ricerca per l'identificazione dei fattori determinanti il recupero della deambulazione dopo terapia robotica con la discussione, la contestualizzazione dei risultati in base alle conoscenze scientifiche disponibili e le conclusioni. Nello studio di tipo randomizzato e controllato, in singolo cieco sono stati arruolati 100 pazienti con ictus subacuto non deambulanti. Lo studio e' stato condotto seguendo le linee guida CONSORT sulla conduzione dei trial di efficacia non farmacologici. Il gruppo di trattamento ha eseguito 20 sedute di terapie 5 volte a settimane per 4 settimane di terapia robotica in aggiunta alla terapia standard mentre il gruppo di controllo ha effettuato 20 sedute di terapia della deambulazione con tecniche convenzionali in aggiunta alla terapia standard. La quantita' di minuti di terapia era la stessa nei due gruppi. I risultati hanno evidenziato come i pazienti sottoposti alla terapia robotica avevano 6,5 volte in piu' la possibilita' di ritornare ad una deambulazione autonoma. I fattori che influenzavano il recupero sono: il BI in ingresso (OR=8.428, p=0.001); il tipo di terapia, con il gruppo robotico che ha mostrato una probabilita' di recupero sei volte maggiore rispetto all'altro gruppo (OR=6.541, p=0.001); il tempo intercorso tra l'evento acuto, l'inizio della riabilitazione (OR=3.768, p=0.018) e il controllo del tronco (OR=3.018, p=0.040). La stessa regressione e' stata poi effettuata sul singolo gruppo di pazienti che hanno effettuato terapia robotica. L'unico fattore che rimane predittivo in questo caso e' il controllo del tronco (TCT-score all'ingresso) con una probabilita' di recupero quasi 7 volte maggiore in chi e' in grado di controllare il tronco (OR=6.9, CI95%=1.783-26.706, p=0.005). I fattori non significativi sull'intero campione restano non significativi nel solo gruppo di terapia robotica (eta' : p=0.676, lato affetto: p=0.426, tipo di ictus: p=0.620, sesso: p=0.466). Quindi fattori di vulnerabilita' per la terapia convenzionale come eta' , sesso, lato affetto e tipo di ictus non lo sono per la terapia robotica. In conclusione la terapia robotica e' efficace nei pazienti con ictus in fase subacuta anche in pazienti piu' severi. Il controllo del tronco si e' dimostrato predittivo di recupero della deambulazione autonoma. L'identificazione dei fattori di efficacia della terapia robotica e' in linea con la medicina personalizzata, che da qualche anno affianca il principio della medicina basata sulle evidenze.