Implantable defibrillator and prevention of sudden cardiac death in patients with cardiomyopathies and channelopathies

BACKGROUND: la morte cardiaca improvvisa (MCI) dovuta a fibrillazione ventricolare (FV) è un evento drammatico e spesso inaspettato nei giovani pazienti affetti da cardiomiopatie o canalopatie, tra cui anche la sindrome di Brugada. Il defibrillatore impiantabile (ICD) è l’unica terapia salva-vita in questi pazienti, poiché in grado di ridurre la mortalità interrompendo la FV. Tuttavia la terapia con ICD non è esente da complicanze e incide in maniera importante sulla qualità di vita dei pazienti, in particolare se giovani e con una vita attiva. Indicatori di aumentato rischio aritmico sono fondamentali per identificare quei pazienti che possono più di tutti beneficare della terapia con ICD. In una popolazione di pazienti affetti da una malattia neuromuscolare progressiva, la sindrome di Kennedy, è stata riscontrata un’elevata incidenza di sindrome di Brugada; al momento questa non è ancora stata verificata in una popolazione italiana di paziente affetti dalla sindrome di Kennedy. SCOPO DEGLI STUDI: il primo nostro scopo era trovare dei fattori predittivi di rischio aritmico nei pazienti con sindrome di Brugada, valutando il valore prognostico di variabili cliniche ed elettrocardiografiche. Il nostro secondo scopo consisteva nel valutare il rapporto rischio/beneficio della terapia con ICD in pazienti giovani (età inferiore ai 35 anni) affetti da cardiomiopatie o canalopatie. Infine il nostro terzo scopo era quello di determinare la prevalenza del pattern ECG tipo Brugada in una popolazione di pazienti italiani affetti da sindrome di Kennedy. METODI: abbiamo condotto tre differenti studi. Il primo era uno studio prospettico che includeva 272 pazienti con un ECG diagnostico per sindrome di Brugada, sia spontaneo che indotto da farmaci. L’endpoint primario dello studio era un endpoint combinato di MCI, arresto cardiaco e interventi appropriati dell’ICD. Il secondo consisteva in uno studio prospettico in cui sono stati arruolati 96 pazienti con cardiomiopatie o canalopatie che sono stati sottoposti ad impianto di ICD in un età compresa tra i 18 e i 35 anni. La mortalità, gli interventi appropriati ed inappropriati dell’ICD e le complicanze correlate al device costituivano gli endpoints dello studio. Infine abbiamo analizzato 73 ECG di pazienti italiani affetti da sindrome di Kennedy. RISULTATI: I principali risultati di ciascuno studio erano: 1) durante un follow-up medio di 85±44 mesi, 17 pazienti (6.3%) sono andati incontro ad un evento aritmico maggiore (tasso annuale 0.9%) come un intervento appropriato dell’ICD (13) e MCI (4). La storia di sincope o arresto cardiaco, la presenza di un pattern tipo 1 spontaneo e di blocco AV di primo grado erano associati al verificarsi di eventi aritmici maggiori; 2) durante un follow-up medio di 72.6±53.3 mesi, 20 pazienti (20.8%) hanno avuto 38 interventi appropriati dell’ICD (4%/anno) e 26 pazienti (27.1%) hanno avuto 49 eventi avversi correlati all’ICD (5.4%/anno), includendo 23 interventi inappropriati dell’ICD in 9 pazienti (9.4%/anno) e 26 complicanze correlate al device che hanno richiesto revisione chirurgica in 20 pazienti (20.8%). Un paziente con cardiomiopatia ipertrofica è deceduto a causa di scompenso cardiaco acuto e 11 pazienti sono stati sottoposti a trapianto cardiaco. Fattore predittivo indipendente di eventi avversi correlate all’ICD era la condizione di sottopeso; 3) solo 3 pazienti (4%) tra quelli affetti da sindrome di Kennedy avevano ECG tipo Brugada e nessuno ha avuto eventi aritmici. CONCLUSIONI: nei pazienti giovani con cardiomiopatie o canalopatie l’ICD risultava essere salva vita, poiché interrompeva efficacemente aritmie ventricolari potenzialmente fatali. Tuttavia, poiché gli eventi avversi correlati all’ICD sono comuni, il rapporto rischio/beneficio dell’impianto di ICD deve essere valutato attentamente, specie nei pazienti giovani. In aggiunta ai già noti fattori predittivi di rischio aritmico come la sincope, l’arresto cardiaco e la presenza di un pattern tipo 1 spontaneo, il blocco atrio-ventricolare di 1 grado risultava essere un aggiuntivo marker di aumentato rischio aritmico. Infine, non abbiamo riscontrato una elevata incidenza di ECG tipo Brugada in pazienti italiani affetti da sindrome di Kennedy, come invece era stato trovato nella popolazione giapponese.