Survival benefit della resezione epatica nel colangiocarcinoma intraepatico avanzato: un'analisi dei dati del SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results)

Premesse: La resezione epatica rappresenta il trattamento di prima scelta nel trattamento del colangiocarcinoma intraepatico in stadio I e II. Il ricorso alla terapia chirurgica negli stadi più avanzati è controverso, non solo a causa di aspetti tecnici legati all’intervento resettivo, ma anche per quanto riguarda l’eventuale beneficio in termini di sopravvivenza. Scopo del lavoro: Lo scopo di questo studio è stato quello di verificare il potenziale beneficio in termini di sopravvivenza della resezione epatica nel colangiocarcinoma intraepatico avanzato classificato in base alla 7^ ed 8^ edizione dell’AJCC (American Joint Committee on Cancer) e di individuare i fattori prognostici in grado di influenzare direttamente la sopravvivenza dei pazienti dopo resezione epatica. Metodologia: E’ stato condotto uno studio retrospettivo di coorte con i dati presenti del data-base del SEER (Surveillance, Epidemiology, And End Results - SEER) per identificare i pazienti di affetti da colangiocarcinoma intraepatico in stadio III e IV secondo la classificazione della 7^ edizione del sistema di stadiazione AJCC. 315 pazienti sono stati arruolati in questo studio nel periodo compreso tra il 2010 ed il 2013 e sub-classificati in 2 gruppi; il gruppo A comprendeva 154 pazienti sottoposti a resezione epatica ed il gruppo B comprendeva 161 pazienti che non avevano subito una resezione epatica ma avevano ricevuto la sola chemioterapia. La popolazione selezionata è stata classificata anche in base alla 8^ edizione dell'AJCC (pubblicata in corso dello svolgimento dello studio); Dei 315 pazienti arruolati ne sono stati selezionati 233 a loro volta suddivisi in gruppo A (resezione epatica, n = 100) e nel gruppo B (chemioterapia, n= 133). A causa della presenza di dati mancanti le analisi sono state condotte su due diversi data-set: il primo comprende i set di dati completi (CC) e il secondo comprende i dati a imputazione multipla (MI) per entrambe le edizioni dell’AJCC. I pazienti nel gruppo A e B sono quindi stati abbinati tramite il Propensity Score Matching (PS) sia per la 7^ che per l’8^ edizione dell’AJCC per entrambi i data-set (CC ed MI). L’analisi dei fattori prognostici è stata condotta mediante il modello di regressione di Cox a rischi proporzionali.   Risultati: Nel data-set CC della 7^ edizione dell’ AJCC per colangiocarcinoma intraepatico, dopo l’analisi PS, la sopravvivenza media per il gruppo A è risultata essere di 35 mesi (12,5-57,4) 95% CI ed a 1, 2 e 3 anni i tassi di sopravvivenza sono risultati pari a 64,3%, 51,1% e 40,8% rispettivamente. Nel gruppo B corrispondente, la sopravvivenza media è risultata essere di 14 mesi (9,1-18,8) 95% CI ed i tassi di sopravvivenza a 1, 2 e 3 anni pari a 51,6%, 16,4% e 5,5% (P = 0,007). Nel data-set CC dell’AJCC 8^ edizione dopo l’analisi PS la sopravvivenza mediana per il gruppo A è stata di 17 mesi (8,1-25,8) 95% CI e per 1, 2 e 3 anni i tassi di sopravvivenza sono stati del 57,8%, 43,4% e 32,6% rispettivamente. Nel gruppo B, la sopravvivenza media è risultata di 12 mesi (8,7-15,2) 95% CI ed i tassi di sopravvivenza a 1, 2 e 3 anni rispettivamente del 46,6%, 7,4% e 3,7% (P = 0,013). Nel data-set CC della 7^ edizione dell’ AJCC è stata dimostrata una prognosi peggiore nei pazienti di età superiore ai 65 anni (HR 1.804, 95% CI 1.139 - 2.858, P = 0.012), nelle lesioni multifocali (HR 1.588, 95% CI 0.950-2.654 , P = 0,077) e con positività linfonodale (HR 1,885, 95% CI 1,011 - 3,513, P = 0,046). Dopo l'analisi PS del data-set CC (AJCC 7^ edizione) si confermavano prognosticamente negativi l’età superiore a 65 (HR 2.618, 95% CI 1.501 - 4.569, P = 0.001) e la presenza di lesioni multifocali (HR 1.890, 95% CI 1.083 - 3.298 , P = 0,025); non si confermava invece il valore prognostico della positività linfonodale (HR 1.188, 95% CI 0. 0.680 - 2.075, P = 0.546). Per ogni analisi si è confermato il ruolo protettivo in termini di beneficio di sopravvivenza della resezione epatica rispetto al trattamento chemioterapico (data-set CC AJCC 7^ edizione pre-PS HR 0.505 CI 95% 0.313 – 0.814; P = 0.005; post-PS HR 0.567 CI 95% 0.347 – 0.926 P = 0.023). Conclusione: Nei pazienti sottoposti a resezione epatica si è dimostrato un benefico in termini di sopravvivenza rispetto ai pazienti chemiotrattati per gli stadi III e IV a della 7^ edizione dell’AJCC; un minor beneficio, sebbene presente, si è riscontrato invece nei pazienti in stadio III b dell'8^ edizione del sistema di stadiazione AJCC. Prognosticamente sfavorevoli sono risultati essere l’età superiore a 65 anni, la presenza di malattia multifocale e la presenza di metastasi linfonodali nell’analisi pre-PS. Alla luce di tali risultati sarà necessario eseguire un trial prospettico randomizzato controllato per generare un algoritmo prognostico-terapeutico basato sulle evidenze scientifiche per il trattamento del colangiocarcinoma intraepatico e per una più adeguata definizione dei fattori prognostici di malattia.