Abbiamo bisogno di nuovi target glicemici nel management del diabete gestazionale?

ABSTRACT Background: Allo stato attuale, non esistono evidenze solide circa i target glicemici da impiegare nel management del Diabete Gestazionale, tanto che le raccomandazioni internazionali sono ancora eterogenee. Scopo: verificare l’appropriatezza e la sicurezza dei target glicemici attualmente raccomandati nel management del diabete gestazionale in termini di nati Large for Gestational Age e di outcome neonatale avverso. Obiettivo secondario è valutare il ruolo di BMI pregestazionale, incremento ponderale e tipo di terapia prescritta sui suddetti outcome e sul controllo glicemico. Metodi: studio osservazionale, in cui sono state coinvolte donne con diagnosi di GDM (criteri IADPSG) seguite presso l’ambulatorio ‘Diabete & Gravidanza’ dell’Ospedale S. Andrea tra il 2016 e il 2019. Criteri di esclusione: età < 18 anni, anticorpi anti-GAD positivi o diabete pregestazionale noto, HbA1c >6%, BMI<18 Kg/m2, gravidanze gemellari, qualunque patologia o trattamento abbia nota interferenza con il metabolismo dei glucidi. Le glicemie puntiformi delle pazienti sono state classificate in “in target” quando <90 mg/dl a digiuno e 130 mg/dl un’ora dopo il pasto e “out target” quando ≥90 mg/dl e >130 mg/dl e per ciascuna paziente e per ciascun punto è stato calcolato un indice critico ovvero il numero di valori di glicemia sopra il target rispetto al totale dei valori a disposizione. Tali dati ed i principali fattori clinici-antropometrici delle pazienti sono stati messi in relazione con i nati LGA e l’outcome avverso compositum mediante la data analysis, l’analisi RECPAM (RECursive Partitioning and Amalgamation) e la statistica inferenziale. Risultati: sono state analizzate 386 donne con i relativi profili glicemici, per un totale di 40844 glicemie in analisi. Sono state identificate quattro categorie naturali di glicemia a digiuno (<78,2mg/dl; ≥78,2 mg/dl e <84 mg/dl, tra 84 e 89 e ≥90) e cinque per la glicemia post-prandiale (<91 mg/dl; 91-105 mg/dl; 105,1-117 mg/dl; 117,1-129,9 mg/dl;>130 mg/dl). Le pazienti del gruppo con glicemie più elevate facevano avevano più spesso bambini LGA ed outcome avversi, facevano più ricorso all’insulina, erano più spesso obese o sovrappeso, avevano valori di HbA1c maggiori al terzo trimestre e avevano un incremento ponderale più spesso inadeguato (p=0,001). Le mappe concettuali fornite dalla “data analysis” hanno identificato 3 cluster di pazienti raggruppate in modo omogeneo e distinto a seconda delle glicemie e degli outcome: le pazienti con glicemie a digiuno e post prandiali incluse nelle prime 2 categorie naturali mostravano outcome migliori di quelle con glicemie più elevate con un andamento lineare. L'analisi RECPAM e le analisi di regressione confermavano il ruolo giocato dall'iperglicemia (>84 mg/dl) come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di LGA (OR 2,3; IC 95% 1,1-3,8; p=0,016) con BMI>25 Kg/m2 (OR 2,1; CI95%1,7-4,6; p=0,019), mentre la glicemia post-prandiale (>117 mg7dl) ed il tipo di trattamento (dieta/insulina) non avevano influenza. Quando nel modello veniva inserito anche l'incremento ponderale non adeguato (OR 2,1; CI95%1,7-4,6; p=0,019), l'iperglicemia a digiuno perdeva di significato. Conclusioni: I target glicemici attualmente raccomandati dalle società scientifiche internazionali e la loro modalità di applicazione sembrano troppo poco stringenti per la prevenzione degli outcome avversi materno-neonatali nelle pazienti affette da GDM, in particolare con riferimento al tasso di neonati LGA.