The anatomical features of right atrial cavo-tricuspid isthmus can impact radiofrequency catheter ablation in term of success rate and complications

Introduzione: Il trattamento ottimale del flutter atriale (AFL) che si propaga lungo un circuito che comprende anche l’istmo cavo-tricuspidale (CTI) è l’ablazione transcatetere con radiofrequenza (RF) che si è dimostrata essere altamente efficace. Nonostante questa alta percentuale di successo l’ablazione può essere estremamente difficoltosa, a causa dell’anatomia altamente variabile del CTI. Abbiamo condotto uno studio per valutare come questa grande variabilità inter-individuale possa impattare sulla RF. L’obiettivo primario di questo studio era il successo della RF, definito come l’ottenimento del blocco bidirezionale del CTI in acuto. L’obiettivo secondario erano qualsiasi complicanza correlabile alla procedura e il tempo di procedura. Metodi: Sono stati arruolati 337 pazienti consecutivi in un periodo di 54 mesi. Un catetere decapolare 5F era utilizzato per incannulare il seno coronarico (CS) e un secondo catetere multipolare 7F era posizionato anteriormente alla cresta terminale, nella parete libera dell’atrio destro, vicino all’anulus tricuspidale. L’anatomia del CTI era classificata in: CTI (A) semplice (superficie piatta), CTI (B) complessa (recesso tipo borsa di tabacco o superficie concava). Parametri vitali, come la misurazione della pressione arteriosa e della saturazione di ossigeno, venivano monitorizzati per tutta la procedura. I pazienti venivano sedati usando boli di midazolam e fentanyl. L’ablazione veniva terminata quando era evidente il blocco bidirezionale, usando un catetere 8 mm-tip con il limite di potenza di 70 W e un target di temperatura di 60°C. La lunghezza del CTI era misurata come la distanza lineare più corta tra il punto più basso dell’anulus tricuspidale e la vena cava inferiore, nella proiezione fluoroscopica antero-posteriore. Le visite ambulatoriali durante il follow-up erano programmate a 3, 6 e 12 mesi ed includevano un elettrocardiogramma 12- derivazioni ed un ECG di Holter. Contemporaneamente abbiamo studiato presso l’Unità di Patologia Cardiovascolare dell’Università di Padova, 104 cuori fissati in formalina di pazienti sottoposti ad autopsia di routine. Ogni cuore è stato esaminato da due esperti patologi cardiovascolari. Sono stati valutati: 1. la lunghezza dell’istmo; 2. la presenza di recessi; 3. il numero di recessi; 4. la posizione dei recessi. E’ stata quindi eseguita l’analisi istologica. Risultati: Ablazione: L’età media della nostra popolazione era 62.8 ± 10.6 years (max 84; min 28), i maschi erano 236 (70%). Recessi sono stati trovati in 37 pazienti (10.9%) e il dato non era correlabile all’età, al sesso, alle dimensioni dell’atrio sx, alla frazione di eiezione (p = NS). La lunghezza media totale del CTI era 23.3 ± 3.9 mm (max 35; min 10). Il CTI era più corto nei soggetti con anatomia tipo A quando paragonati a quelli con anatomia tipo B (22.9 ± 3.2 vs 25.6±6; p = 0.01). L’end-point primario di efficacia, dimostrato dal blocco bidirezionale, è stato raggiunto nel 99.4% (335/337). L’insuccesso in acuto dell’ablazione (n = 2 pazienti) era associato ad una anatomia CTI di tipo B. Riguardo gli obiettivi secondari, è avvenuta una complicanza in 1 paziente (0.29%) con un’anatomia del CTI di tipo B: un “pop” immediatamente seguito da tamponamento cardiaco ha richiesto una pericardiocentesi urgente. Il tempo medio totale della procedura di RF è stato 51.6 ± 14.4 minuti, nessuna differenza trovata tra i 2 gruppi (p= NS), ma il blocco bidirezionale del CTI ha richiesto un tempo di applicazione di RF significativamente più lungo nell’anatomia del CTI di tipo B quando paragonata al tipo A (8.3 min vs 10.7 min, p = 0.025), a dimostrazione che in caso di anatomia complessa, l’ablazione risulta essere più difficoltosa. Durante il periodo di follow-up medio di 36.7 ± 17.2 mesi, il 99.7% (334/335) dei pazienti era libero da recidive di AFL. Nel paziente sintomatico con recidiva di AFL documentata all’ECG di Holter 24 ore e all’ECG 12- derivazioni, è stata dimostrata una ripresa di conduzione lungo la linea di ablazione. E’ stata ripetuta l’ablazione e il paziente non ha più avuto altre recidive. Anatomia: L'età media degli individui era 67 ± 17 anni, con una prevalenza maschile (65%). Il peso medio del cuore era 457 ± 102 g. La lunghezza dell'istmo centrale era di 24 ± 4.1 mm (range 15 - 38 mm) senza differenze tra i gruppi (24.1 vs 23.6, p = NS), rispettivamente. L'istmo centrale nei pazienti affetti da flutter atriale era significativamente più lungo rispetto agli altri campioni (p<0.01). In 10 dei nostri casi (9.6%), era presente un recesso. Come nella serie clinica di pazienti sottoposti ad ablazione, la presenza di recessi non era correlata all'invecchiamento e al sesso. Il recesso era singolo nella maggior parte dei casi (60%) e la sede più frequente era l'istmo centrale (60%). Nei 4 cuori con diagnosi pregressa di flutter atriale, nessun recesso è stato trovato. Il numero più alto di recessi trovati in un campione era 3. Le regioni con la parete muscolare più sottile sono risultati essere l'anteriore, la parasettale mediale e la medio-centrale. Conclusioni: La nostra ricerca con studio elettrofisiologico ed anatomico ha fornito informazioni rilevanti per la pratica clinica. L'ablazione transcatetere dell'AFL tipico che coinvolge il CTI è stata confermata essere una procedura di ablazione sicura, efficace e consolidata. L'anatomia del CTI impatta sui parametri di ablazione, come l'applicazione di energia di RF. Inoltre, la procedura difficile è stata associata anche alla lunghezza maggiore dell'istmo. I recessi possono complicare l’ablazione, e sapere dove potrebbero essere presenti è utile per evitarle. Pertanto, nella nostra opinione, il tasso di successo e le complicazioni di ablazione possono essere ottimizzate da una profonda conoscenza dell'anatomia e dell'esperienza del centro.