Thromboprophylaxis in patients with Atrial Fibrillation in the real practice

Obiettivi L’uso di anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale (FA) è raccomandata nella prevenzione degli ictus frequentemente associate a questa patologia. Le linee guida in particolare raccomandano la terapia anticoagulante nei pazienti considerati a rischio moderato-alto di sviluppare ictus, secondo quanto definite dal punteggio CHA2DS2-VASC. Tuttavia nonostante la dimostrata efficacia, gli anticoagulanti rimangono ampiamente sottoutilizzati. Lo studio si propone di valutare l’influenza delle linnee guida nella gestione dei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV) nella normale pratica clinica e definire il ruolo degli anticoagulanti orali nella prevenzione degli ictus prima e dopo l’introduzione dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) nel mercato. Metodi Attraverso l’impiego dei database amministrativi, è stato condotto uno studio osservazione retrospettivo disponibili presso l’Azienda ULSS n.9 di Treviso, suddiviso in due periodi: un periodo pre-NAO dal 2007 al 2013, ed un periodo post-NAO dal 2013 al 2016. La popolazione con FANV è stata identificata attraverso le ospedalizzazioni con una diagnosi di FA; per ogni pazienti è stato calcolato il rischio tromboembolico (CHADS2 and CHA2DS2-VASC). I pazienti con FANV sono stati ulteriormente stratificati per il trattamento ricevuto. In aggiunta, per i pazienti in trattamento con antagonisti della vitamina K è stato calcolato il tempo in ragne terapeutico definito come TTR≥ 65%, e per i pazienti in terapia con NAO l’aderenza. Sono stati valutati i seguenti esiti clinici: ictus, sanguinamenti maggiori e evento morte con una analisi multivariata. Risultati Sono stati arruolati 6,138 (2007-2013) e 5,294 (2013-2015) pazienti con diagnosi di FANV: il 49% e il 44% hanno ricevuto una terapia con un anticoagulante orale (antagonisti della vitamina K o NAO rispettivamente). L’83 e l’81% dei pazienti, nonostante un punteggio del CHA2DS2-VASc ≥2, non hanno avuto alcuna terapia, nel periodo pre- e post-NAO rispettivamente. Di contro, circa un 2% di pazienti con un punteggio pari a 0 hanno ricevuto una tromboprofilassi. Il sesso femminile, l’età, una terapia con antiaggregante e un precedente episodio di sanguinamento maggiore riducono la possibilità di ricevere la terapia anticoagulante orale. Inoltre, tra i pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K, solo una piccola parte dei pazienti, compreso in un range tra il 27.2% to 16.2% raggiunge il target terapeutico. Per i pazienti in terapia con NAO, il 62% dei pazienti è risultato aderente contro un 37% non aderente alla terapia. L’analisi multivariata ha messo in luce una forte correlazione tra le terapie anticoagulanti e la prevenzione del rischio di ictus. Conclusioni Differentemente da quanto raccomandato dalle line guida, i pazienti ad elevato e medio rischio di sviluppare un ictus sono sottotrattati o ipertrattati. Inoltre, molti pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K nella normale pratica clinica, non raggiungono il target terapeutico e anche per i pazienti in terapia con NAO emerge il problema dell’aderenza al trattamento portando ad un potenziale aumento del rischio di sanguinamento a fronte di una mancanza di efficacia terapeutica. Nella pratica clinica, emerge dunque molto chiaramente una persistente difficoltà nella gestione dei pazienti con FANV, che sono per lo più anziani e con numerose comorbidità.