Valvola aortica bicuspide, dissezione aortica e morte improvvisa

Presupposti dello studio- La Valvola aortica Bicuspide (BAV) è la più frequente cardiopatia congenita, con una prevalenza dello 0.5-2% nella popolazione generale. Può essere isolata o associata ad altre cardiopatie congenite, su tutte la coartazione aortica. Sebbene possa funzionare perfettamente durante la vita del soggetto portatore, la storia naturale può essere complicata da endocardite infettiva, distrofia calcifica con stenosi precoce o insufficienza causata da dilatazione dell’aorta ascendente. Inoltre, in un sottogruppo di pazienti, la BAV può esordire drammaticamente con dissezione aortica e morte improvvisa come prima manifestazione. Scopo dello studio- L’aumento delle dimensioni della radice aortica costituisce un importante fattore di rischio per la dissezione aortica. L’obiettivo di questo studio è stato misurare le dimensioni aortiche a differenti livelli e stabilire il quadro istopatologico dei pazienti con BAV e dissezione aortica fatale. Materiali e Metodi- In una serie consecutiva di 650 casi di morte improvvisa cardiovascolare giovanile (<35 anni) nella Regione Veneto, 15 soggetti (3.3%), 14 maschi e 1 femmina, età media 27±6.6, sono andati incontro ad arresto cardiaco meccanico per dissezione aortica (tipo I:7, tipo II:6, tipo III:2): 6 con BAV isolata, 2 con BAV associata a coartazione istmica, 2 con sindrome di Marfan, 1 coartazione istmica isolata, 1 con gravidanza, 1 con ipertensione e 2 dissezioni aortiche idiopatiche. Sono stati quindi selezionati per confronto 7 portatori di BAV non associata a dissezione (4 BAV normofunzionanti, 3 BAV stenotiche) e i soggetti di controllo per sesso ed età. Per ciascun gruppo, le dimensioni aortiche sono state misurate a 4 differenti livelli: anulus, seni di Valsalva, giunzione seno-tubulare, aorta ascendente prossimale. In tutti i casi è stata studiata la tonaca media da un punto di vista istopatologico per stabilire il grado di frammentazione elastica, disarray elastico, medionecrosi, degenerazione cistica e fibrosi, secondo una valutazione semiquantitativa con la formulazione di uno specifico score (0-3). Risultati- I diametri aortici dei pazienti con BAV associata a dissezione sono risultati maggiori rispetto ai pazienti con BAV normofunzionante e rispetto ai controlli: 30.7 mm±2.0 vs 27.4 mm±2.3 (p=0.05) vs 26.3 mm±1.6 (p<0.001); 35.0 mm±5.2 vs 28.9 mm±1.8 (p=0.01) vs 27.3 mm±1.5 (p=0.003); 32.5 mm±5.8 vs 26.7 mm±2.5 (p=0.03) vs 24.5 mm±1.5 (p=0.003); 38.7 mm±7.0 vs 26.6 mm±3.4 (p=0.002) vs 23.9±1.8 (p<0.001). Sono invece risultati minore rispetto ai pazienti con Sindome di Marfan (30.7 mm±2.0 vs 34.4 mm±2.7, p=0.3; 35.0 mm±5.2 vs 44.9 mm±4.0, p=0.1; 32.5 mm±5.8 vs 45.8 mm±5.4, p=0.09; 38.7 mm±7.0 vs 46.4 mm±1.9, p=0.03). Dal confronto tra BAV associate a dissezione e BAV normofunzionanti sono emerse differenze statisticamente significative in termine di grado di medionecrosi (1.2±0.4 vs 0.2±0.5, p=0.01), frammentazione elastica (2.4±0.5 vs 0.7±0.5, p=0.001) e fibrosi (1.6±0.5 vs 0.2±0.5, p=0.004), mentre non sono state rilevate differenze in termine di disarray elastico (1.7±0.7 vs 2.0±0.8, p=0.6) e degenerazione cistica (1.7±0.9 vs 1.5±0.6, p=0.57). Non sono state rilevate differenze significative tra il quadro istopatologico dei soggetti con BAV associata a dissezione e soggetti con Sindrome di Marfan, eccetto che per il grado di medionecrosi (1.2±0.4 vs 2.0±0.0, p=0.002). Come annotazione, nei pazienti con Marfan, i depositi di mucopolisaccaridi sono risultati organizzati in lacunae confluenti, a differenza della distribuzione microcistica dei soggetti portatori di BAV. Conclusioni- Più della metà dei soggetti giovani morti improvvisamente per dissezione aortica ha presentato una BAV, isolata o associata a coartazione istmica. I diametri aortici dei soggetti con BAV, misurati a 4 livelli, sono risultati maggiori rispetto ai soggetti con BAV normofunzionanti e rispetto ai controlli, ma inferiori rispetto ai pazienti con Marfan. La valutazione istopatologica della tonaca media dell’aorta ascendente a dimostrato un’intrinseca fragilità strutturale sovrapponibile a quella descritta nella Sindrome di Marfan. L’impiego di tecniche tecniche di Imaging cardiovascolare, in grado di rilevare non solo il progressivo aumento dei diametri aortici ma anche elasticità e rigidità dell’aorta ascendente, potrebbe fornire l’evidenza di markers indiretti di anomalie strutturali della tonaca media, utili per la diagnosi e l’indicazione all’intervento cardiochirurgico.