Strategie dell’imaging diagnostico nella gestione di pazienti con angina stabile e rischio intermedio di patologia coronarica: studio comparativo dell’efficacia di tecniche diagnostiche esistenti

Il gold standard per la diagnosi di malattia coronarica (CAD) è l’angiografia coronarica invasiva (ICA): tuttavia in Europa il 38-40% dei pazienti sottoposti ad un’ICA in elezione presenta arterie coronariche esenti da stenosi significative. Le evidenze scientifiche suggeriscono che l’ICA abbia un utilizzo potenzialmente eccessivo dal punto di vista diagnostico, in presenza peraltro di alcune complicanze rare correlate alla procedura, ma ipoteticamente anche letali. La definizione di uno standard diagnostico non invasivo accurato, che abbia la funzione di gatekeeper affidabile per l’esecuzione dell’ICA unicamente nei casi in cui sia effettivamente necessaria, potrebbe ridurre il numero di ICA superflue. Infatti, sebbene il tasso di eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE: morte cardiovascolare, infarto del miocardio non fatale, ictus non fatale) dopo un’ICA sia relativamente basso in elezione (0.65%), non è un dato trascurabile. La metodica non invasiva che meglio permette in vivo la valutazione delle arterie coronarie è l’angiografia coronarica tramite tomografia computerizzata (Cardio-TC). Ad oggi, sebbene l’accuratezza diagnostica (efficacy) della Cardio-TC nello studio della CAD sia stata ampiamente studiata, esiste una scarsa evidenza dei suoi reali benefici nella pratica clinica (effectiveness) in una popolazione selezionata di pazienti con angina stabile e rischio intermedio di CAD al test predittivo. Scopo dello studio è quello di valutare gli eventuali benefici nella pratica clinica dell’utilizzo della Cardio-TC rispetto all’ICA in un gruppo selezionato di pazienti con angina stabile e rischio intermedio. Il fine è quello di dimostrare una riduzione delle complicanze peri-procedurali e dei MACE nei pazienti indirizzati a Cardio-TC. Al contrario di quanto accade nella comune pratica clinica nei casi di angina stabile e rischio intermedio, circa il 50% della nostra popolazione di studio è stata randomizzata alla Cardio-TC invece che all’ICA. Da settembre 2016 ad oggi sono stati reclutati 72 pazienti, di cui 34 indirizzati a Cardio-TC e 38 ad ICA. Dopo la valutazione con Cardio-TC quattro pazienti sono stati indirizzati ad ICA per la presenza all’imaging di una CAD ad alto rischio, confermata in tutti i casi all’ICA. Complicanze intra-procedurali maggiori si sono verificate unicamente in due pazienti del gruppo ICA, quali rispettivamente un’occlusione dell’arteria omerale sinistra ed una dissezione dell’arteria succlavia destra. Le complicanze procedurali minori sono state significativamente più frequenti nel gruppo ICA rispetto al gruppo TC (23,6% versus 2,9%, p=0,01). La Cardio-TC, rispetto all’esecuzione diretta dell’ICA, ha ridotto la necessità di ICA dal 100% dei pazienti all’11,7 % (p minore di 0,001) ed è stata associata in modo significativo anche ad una maggiore resa diagnostica dell’ICA, definita come la proporzione di ICA che hanno mostrato l’effettiva presenza di malattia coronarica ostruttiva (100% versus 15,7%; p minore di 0,001). Dopo un follow-up di 1 anno non si sono verificati MACE nel gruppo Cardio-TC; si sono invece registrati 4 MACE su 38 pazienti (10,5%) nel gruppo ICA (p=0.11). L’esposizione media complessiva alle radiazioni ionizzanti, comprendenti l’ICA e le relative procedure di rivascolarizzazione in entrambi i gruppi, è stata simile tra il gruppo TC (5.1 mSv) ed il gruppo ICA (6.5 mSv; p=0.45). La durata media della degenza dei pazienti nel gruppo ICA è stata di 52,9 ore. Tuttavia, nei pazienti che hanno effettuato l’ICA in seguito ai reperti evidenziati dalla Cardio-TC, si è verificata una riduzione della durata della degenza, passando in media da 52,9 a 30,0 ore rispetto ai pazienti del gruppo ICA (p minore di 0,001). Questo studio preliminare mono-centrico randomizzato ha dimostrato che in pazienti con sintomi di malattia coronarica che richiederebbero un’angiografia coronarica invasiva, la Cardio-TC ha evitato l’ICA in modo sicuro e senza incremento dei MACE a lungo termine, riducendo in modo significativo le complicanze procedurali minori, ma non le maggiori, rispetto all’esecuzione diretta dell’ICA. La Cardio-TC è stata inoltre associata a tassi di ICA ridotti ed ha incrementato il rendimento diagnostico di questa procedura invasiva, tuttavia senza ridurre la dose di esposizione alle radiazioni ionizzanti.