Pathological Gambling: Compulsive-Impulsive Spectrum Disorder, Behavioural Addiction, or Both?

Il Gioco d’azzardo patologico (GAP) è una condizione cronica e progressiva, definita come “una condotta persistente e ricorrente di gioco maladattivo”; attualmente è incluso tra i Disturbi del controllo degli impulsi (non altrove classificati) nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition - Text Revision (DSM-IV-TR). I criteri diagnostici per il GAP richiamano sia quelli tipici dei Disturbi da uso di sostanze (DUS) sia quelli che caratterizzano i disturbi compulsivi (in particolare, quelli del Disturbo ossessivo compulsivo [DOC]). I termini compulsività e impulsività vengono di norma utilizzati in maniera interscambiabile per definire le difficoltà nel controllo del comportamento che determinano la messa in atto di condotte psicopatologiche in maniera ripetuta e persistente; tuttavia, con essi si fa riferimento a due costrutti distinti. Per compulsività si intende la “tendenza a mettere in atto comportamenti ripetitivi in modo automatico o stereotipato, al fine di prevenire eventuali conseguenze negative, che determina compromissione del funzionamento”; d’altro canto, l’impulsività viene generalmente descritta come la “predisposizione a reagire a stimoli interni o esterni in maniera rapida e non pianificata, prestando scarsa considerazione a ciò che di negativo può derivare, per sé e per gli altri, dall’esecuzione di tali azioni”. Nella fenomenologia del GAP sono coinvolte caratteristiche sia compulsive che impulsive; vari autori hanno indagato tali aspetti avvalendosi primariamente di strumenti quali l’osservazione clinica e la somministrazione di questionari di autovalutazione. Sulla base della letteratura, il GAP può essere concettualizzato sia come un disturbo appartenente allo spettro compulsivo-impulsivo, sia come una dipendenza comportamentale. Entrambi questi quadri teorici sono stati presi in considerazione per la futura categorizzazione del GAP all’interno del DSM-5: comprendere quale sia il migliore è fondamentale da un punto di vista diagnostico. Sebbene i due approcci non siano mutualmente esclusivi, infatti, adottare l’uno piuttosto che l’altro ha importanti risvolti a livello clinico. Di recente si è riconosciuta la necessità di integrare indicatori di tipo sia fenotipico (i.e. fenomenologici) sia endofenotipico (i.e. comportamentali/fisiologici) nel corso dell’assessment psicodiagnostico. Gli endofenotipi sono delle misure del funzionamento neuropsicologico, neurofisiologico e biochimico dell’individuo; di conseguenza, anomalie riscontrabili a livello endofenotipico riflettono la presenza di una compromissione nei processi cognitivi sottostanti. E’ stato suggerito che la presenza di deficit in due funzioni esecutive mediate dalla corteccia prefrontale, quali l’abilità di inibizione della risposta motoria e l’abilità di presa di decisione, sia implicata nelle difficoltà di auto-regolazione comportamentale (i.e., comportamenti compulsivi e impulsivi) che caratterizzano particolari categorie di individui. Da questo punto di vista, i comportamenti di tipo compulsivo e impulsivo sarebbero da intendersi come: a. la conseguenza dell’emissione di una risposta precoce, messa in atto prima che uno specifico stimolo sia stato completamente processato, o il fallimento nell’inibizione di una risposta già iniziata; oppure b. la presenza di processi decisionali disfunzionali, che persistono indipendentemente dal fatto che le conseguenze del comportamento attuato siano negative o non ottimali. Per tale motivo, misure cognitive delle abilità di inibizione della risposta motoria e di presa di decisione potrebbero rappresentare promettenti indicatori endofenotipici della regolazione comportamentale; è stato infatti ipotizzato che le problematiche comportamentali manifestate da giocatori d’azzardo, pazienti con DOC e individui con DUS siano legate alla presenza di deficit in tali funzioni. La presente tesi di dottorato è stata realizzata sulla base di queste considerazioni, e alla luce del fatto che un confronto diretto tra giocatori d’azzardo, pazienti con DOC e individui con DUS possa rappresentare una via percorribile al fine di identificare la classificazione diagnostica più adatta per il GAP. Un gruppo di pazienti con GAP è stato messo a confronto con un gruppo di pazienti con DOC, un gruppo di dipendenti da alcol e uno di individui sani avvalendosi sia di questionari di autovalutazione che di prove cognitive atte a valutare compulsività e impulsività. Gli obiettivi principali erano l’indagine di somiglianze e differenze tra i tre gruppi clinici in tali dimensioni, e l’analisi degli di stili di risposta di ciascun gruppo alle prove cognitive. Per misurare l’abilità di inibizione della risposta motoria è stato impiegato un paradigma Go/Nogo, mentre per valutare i processi di presa di decisione si è utilizzato l’Iowa Gambling Task (IGT). Inoltre, i dati relativi a prove self-report e cognitive di un piccolo gruppo di giocatori d’azzardo sono stati confrontati con quelli ottenuti da un gruppo di croupier. Il gioco d’azzardo rappresenta l’attività principale per entrambe le categorie di individui; inoltre, è stato riscontrato che i croupier hanno un rischio di sviluppare condotte di gioco d’azzardo problematico o patologico maggiore rispetto a quello rilevato nella popolazione generale. Di conseguenza, esaminare caratteristiche di compulsività e impulsività in tale gruppo di individui può rivelarsi utile al fine di individuare i fattori potenzialmente coinvolti nello sviluppo del disturbo. I risultati principali hanno evidenziato maggiori livelli sia di compulsività che di impulsività nei pazienti con GAP rispetto ai controlli sani. Inoltre, i tre gruppi clinici si sono caratterizzati per punteggi molto simili tra loro nei questionari di autovalutazione, sia rispetto alle caratteristiche compulsive che a quelle impulsive. I tre gruppi clinici non hanno dimostrato la presenza di deficit nell’abilità della risposta motoria. Per quanto riguarda i processi di presa decisionale, invece, i pazienti con GAP e i dipendenti da alcol hanno mostrato una prestazione complessivamente deficitaria rispetto ai controlli sani, mentre nei pazienti con DOC non si sono riscontrate difficoltà. La prestazione dei giocatori d’azzardo e dei dipendenti da alcol si è caratterizzata per un declino verso la fine della prova, il che è indicativo della presenza di deficit nei processi di mantenimento dell’apprendimento: entrambi i gruppi tendono quindi a preferire le scelte svantaggiose a quelle vantaggiose. Dal confronto tra pazienti con GAP e croupier è emerso che i primi si caratterizzavano per la presenza di compulsività rispetto agli individui sani, mentre i secondi non hanno mostrato differenze rispetto ai controlli. Sia i giocatori che i croupier hanno invece riportato punteggi di impulsività auto-riferita comparabili e significativamente superiori rispetto a quelli ottenuti dal gruppo di controllo. Rispetto alle prove cognitive, i tre gruppi hanno ottenuto prestazioni simili. Tuttavia, l’analisi dei profili di apprendimento all’IGT ha evidenziato come i pazienti con GAP abbiano conseguito una prestazione tendenzialmente deficitaria rispetto agli altri gruppi; inoltre i croupier, a differenza dei controlli sani, non hanno mostrato un miglioramento nell’ultimo blocco della prova. Ciononostante, tali differenze non raggiungono la significatività statistica. Sulla base dei presenti risultati, è possibile trarre alcune conclusioni. In primo luogo, quanto emerso dalla somministrazione dei questionari di autovalutazione suggerisce che sia l’ipotesi dello spettro compulsivo-impulsivo, sia la concettualizzazione del GAP come dipendenza comportamentale potrebbero essere adeguate ai fini della categorizzazione del disturbo: infatti, caratteristiche di compulsività e impulsività coesistono nei pazienti con GAP. Inoltre, le numerose somiglianze riscontrate tra pazienti con GAP, individui con DOC e dipendenti da alcol forniscono ulteriore sostegno alla possibilità di includere queste tre condizioni in un medesimo spettro di disturbi. D’altro canto, i risultati ottenuti tramite l’IGT hanno messo in luce che giocatori d’azzardo e dipendenti da alcol si caratterizzano per deficit analoghi. Ciò è in linea con i dati di letteratura, che riportano la presenza di simili alterazioni nel funzionamento dei circuiti cerebrali sottostanti all’abilità di presa di decisione in queste due categorie cliniche; da questo punto di vista, quindi, classificare il GAP come una dipendenza potrebbe essere più appropriato. I dati emersi dal confronto tra pazienti con GAP e croupier sembrano inoltre in linea con tale ipotesi, dal momento che alcuni dei probabili fattori di vulnerabilità per le dipendenze (personalità impulsiva e processi di presa decisionale potenzialmente alterati) sono stati osservati anche in una categoria di individui sani particolarmente a rischio di sviluppare il disturbo. Tuttavia, data la scarsa numerosità campionaria, questo risultato è da intendersi come puramente preliminare; è auspicabile che ulteriori indagini vadano ad approfondirne la validità. Quanto emerso dal presente lavoro consente pertanto di affermare che entrambe le classificazioni proposte sono appropriate, a seconda che si utilizzino indicatori fenotipici o endofenotipici. La conduzione di altri studi si rende necessaria, al fine di chiarire quale sia la categoria diagnostica migliore per l’inquadramento del GAP.