Storia naturale della pouch ileo-anale

Lo scopo dello studio è di descrivere la “Storia naturale della pouch”, partendo dalla nostra esperienza, esaminando i risultati funzionali e le complicanze per ogni anno di follow-up. Si tratta di uno studio retrospettivo in cui sono state revisionate le cartelle cliniche di ricovero ed ambulatoriali di 89 pazienti sottoposti a proctocolectomia totale con pouch ileo-anale dal 1984 al 1997, con, quindi, almeno 20 anni di follow-up. I pazienti sono stati operati presso la divisione di Chirurgia Generale dell’Università di Roma “Sapienza” diretta prima dal Prof. Giorgio Ribotta e poi dalla Prof.ssa Chiara Montesani. Dal gruppo iniziale sono stati esclusi 6 pazienti perché persi durante il follow-up. Pertanto, sono oggetto dello studio 83 pazienti (45 maschi, 38 femmine) di età media di 37 anni (range 12-71), tutti sottoposti ad intervento per diagnosi pre-operatoria di rettocolite ulcerosa. Per tutti i pazienti attraverso l’analisi delle cartelle cliniche e dei dati raccolti durante gli accessi ambulatoriali, i controlli endoscopici o le interviste telefoniche sono stati rilevati i seguenti dati: • diagnosi pre - intervento ed istopatologica sul pezzo operatorio; • complicanze immediate postoperatorie: deiscenze anastomotiche e/o sepsi pelvica; • complicanze tardive: fistole pouch correlate, stenosi IPAA, pouchite ; • failure dell’intervento, ovvero la necessità di asportazione della pouch con il confezionamento di una ileostomia definitiva sec. Brooke o defunzionalizzazione realizzata con il confezionamento di una ileostomia, da considerare “definitiva”. Abbiamo rilevato i risultati funzionali considerando: numero di evacuazioni nelle 24 ore; necessità di evacuazione notturna; continenza completa a feci solide, liquide e gas; incontinenza minore (leakage) con perdita di modesta quantità di muco e feci liquide o gas; difficoltà di svuotamento della pouch con evacuazione frazionata. Questo allo scopo di analizzare: • il rischio di fallimento della pouch ed eventuali correlazioni con le modificazioni della diagnosi istologica nel corso del tempo ovvero per complicanze immediate e a distanza pouch-relate; • l’analisi dei risultati funzionali e la loro evoluzione nel corso del tempo oltre che una eventuale correlazione con le complicanze immediate o tardive. I dati così raccolti per ogni follow-up sono stati inseriti in un database ed è stato quindi possibile, con un’elaborazione statistica, la valutazione del loro andamento nel tempo e la correlazione con i vari parametri esaminati. Il fallimento dell’intervento, inteso come defunzionalizzazione e/o asportazione della pouch, è stato riscontrato in 8 pazienti su 83 (9.6%). La failure della pouch è risultata correlata con : - cambio di diagnosi (Crohn) (p<0.01); - complicanze post operatorie (deiscenza anastomotica e/o sepsi pelvica) (p<0.05). Stratificando il dato per il cambio di diagnosi istopatologica post-operatoria risulta una differenza statisticamente significativa (p<0.001) tra i due gruppi. Dei 5 pazienti nei quali è cambiata la diagnosi nel post operatorio, 3 sono andati incontro a fallimento della pouch. Durante il follow up, 31 pazienti su 83 (37.3%) hanno avuto almeno un episodio di stenosi dell’anastomosi pouch-anale. A 10 anni dal primo episodio, il 5.23% (IC 95% 2.14 – 12.8) dei pazienti non ha avuto recidive. Durante il follow up, 42 pazienti su 83 (50.6%) hanno avuto almeno un episodio di pouchite sporadica. Un episodio di pouchite è stato rilevato: a 5 anni dall’intervento nel 28.5% (IC 95% 62.0 - 82.4) dei pazienti; a 10 anni dall’intervento nel 37.4% (IC 95% 52.4 - 74.8) dei pazienti; a 20 anni dall’intervento nel 59.0% (IC 95% 30.5-55.1) dei pazienti. Durante il follow up, 10 pazienti su 83 (12.0%) hanno avuto una fistola tardiva pouch correlata: a 5 anni dall’intervento il 10.6% (IC 95% 17.3 – 3.3) dei pazienti; a 10 anni dall’intervento il 15.1% (IC 95% 23.0 – 6.4) dei pazienti; a 20 anni dall’intervento il 18.6% (IC 95% 27.3 – 8.8) dei pazienti. L’insorgenza di fistole è risultata correlata con: - cambio di diagnosi (Crohn) (p<0.01); - complicanze post operatorie (deiscenza anastomotica e/o sepsi) (p<0.05). L’andamento del numero medio di evacuazioni giornaliere non mostra trend temporali statisticamente significativi. La media delle evacuazioni giornaliere in corso di follow-up è di 4.75 nei primi 5 anni (IC 95% 4.4 – 5.1); 4.95 a 10 anni (IC 95% 4.6 – 5.3); 4.7 a 20 anni (IC 95% 4.4 – 5). La media delle evacuazioni notturne è di 0.94 nei primi 5 anni (IC 95% 0.1 – 1.8); 0.9 a 10 anni (IC 95% 0.2 – 1.6); 0.73 (IC 95% 0.2 – 1.3) a 20 anni. Durante il follow up, 35 pazienti su 83 (42.2%) hanno una incontinenza minore (leakage). Hanno presentato episodi di leakage: a 5 anni dall’intervento il 32.9% (IC 95% 42.6 – 21.6) dei pazienti; a 10 anni dall’intervento il 39.5% (IC 95% 49.7 – 27.1) dei pazienti; a 20 anni dall’intervento il 42.7% (IC 95% 53.2 - 30.0) dei pazienti. Il leakage è risultato correlato con la difficoltà di svuotamento della pouch (p<0.01). Durante il periodo di follow up, 34 pazienti su 83 (41.0%) hanno presentato difficoltà di svuotamento della pouch. A 5 anni dall’intervento il 68.1% (IC 95% 76.4 – 56.6) dei pazienti ha avuto difficoltà di svuotamento; a 10 anni dall’intervento il 76.7% (IC 95% 84.2 – 65.7) dei pazienti; a 20 anni dall’intervento il 85.2% (IC 95% 91.6 – 74.2) dei pazienti. La pouch ileo anale si è dimostrata un’ottima opzione chirurgica anche nei pazienti con più di 20 anni di follow up. Nel 90% dei casi la pouch rimane funzionante con risultati buoni e mantenuti nel tempo. La pouchite, sebbene frequente, si è dimostrata causa di failure dell’intervento solo in una piccola percentuale di pazienti. La maggior parte delle failure sono dovute ad una diagnosi successiva di morbo di Crohn od alle complicanze immediate post operatorie quali la deiscenza anastomotica e/o le sepsi pelviche.